樊均明1 3,* 谢席胜 2 李飞燕31. 泸州医学院 泸州6460002. 川北医学院第二临床学院肾内科 南充 6370013. 四川大学华西医院肾脏科 成都 610041*通讯作者:E-mail: junmingfan@163.com肾脏纤维化是各种原因所致终末期肾脏疾病的共同病理表现,包括肾小球硬化与肾间质纤维化。大量研究表明肾间质纤维化(renal interstitial fibrosis, RIF)是各种慢性肾脏疾病发展到终末期肾衰竭的共同通路,是决定肾脏疾病进展的主要因素。根据终末期肾衰竭现代医学的临床表现,中医学认为其隶属于 “关格”、“水肿”、“虚劳”等范畴。但尚无统一的认识,特别是中西医结合的理论认识。由此阻碍了中医药对肾小管间质纤维化治疗方案的选择和研究。笔者致力于中西医结合防治肾小管间质纤维化基础和临床工作多年,对肾小管间质纤维化的病机特点、治疗特点有一定的心得。循证结合古代文献资料的中医理论证据,笔者提出慢性肾脏疾病/肾纤维化应属中医“脏痿”范畴。从“肾痿”论治肾纤维化可为临床治疗肾纤维化开辟一条崭新的途径。1. 痿证及脏痿文献考证痿证即痿躄, 按《中华人民共和国中医药行业标准·中医病证诊断疗效标准》又称“痿病”。 定义为:“痿病是由邪热伤津, 或气阴不足, 而致经脉失养, 以肢体软弱无力、经脉弛缓、甚则肌肉萎缩或瘫痪为主要表现的肢体病证”。多发性神经炎、急性脊髓炎、进行性肌萎缩、重症肌无力以及其他中枢神经系统感染及神经元病变至并发软瘫的后遗症等疾病均属中医痿病范畴【1】。以《素问·痿论》为代表,《内经》根据不同兼症将痿证与五脏相对应, 明确冠以“五脏痿”之名,即痿躄、脉痿、筋痿、肉痿、骨痿。还明确指出骨痿所病在肾。劳累过度、感受外邪皆可导致骨痿。如“有所远行劳倦,逢大热而渴,渴则阳气内伐,内伐则热舍于肾,肾者水脏也,今水不胜火,则骨枯而髓虚,故足不任身,发为骨痿”。《下经》曰:骨痿者,生于大热也。《素问》七篇大论还多处提到气候反常,四时不正之邪侵袭机体可直接令人“少气骨痿”。肾色黑,主骨,故骨痿有“腰脊不举,骨枯而髓减”、“色黄”、“齿槁”等等肾脏病变的表现(《素问·痿论》)【2】 。然而这个“五脏痿”实际仍然是皮脉筋肉骨五体痿,以所合之脏题之,意在强调五脏气热致痿的病机。我们对古代文献资料进一步循证发现,“脏痿”之说确实是存在,且有别于上述的“五脏痿”。它的临床表现以内脏本身功能的失常、衰退为主。“痿”字与“委”“萎”同。《广韵》曰“萎,蔫也”,提示古代说的痿、“脏痿”意在体现组织器官萎缩、枯槁的特点。《广雅疏证》卷一谓“委,弃也”,表明“委”含有功能衰退或不用的意思。由此可见,古痿可泛指人体组织器官枯萎、萎缩或功能上衰退,甚至废弃不用的一类疾病,涉及范围远大于今之痿病。《华佗神医秘传》卷一《论肾脏虚实寒热生死顺逆之法》谓“肾其脉甚急,则肾痿瘕疾”。提示古有“肾痿”之说,可惜无法确定它的临床特点。也未见治疗措施【1】。结合现代医学观点,我们认为“肾痿”就是肾组织枯萎、萎缩或功能上衰退,甚至废弃不用的一组疾病。也就是现代所指的肾脏的排泄功能严重受损,致使氮质及其它代谢废物储留体内,同时引起水、电解质及酸碱平衡失调,临床以机体自身中毒为特点的危重综合症,即尿毒症。临床主要表现为:食欲不振,恶心、呕吐,疲倦乏力,面色苍白,夜尿清长、频数或小便不利,肢体肿胀,皮肤瘙痒,眩晕头痛等。2.“肾痿”病机的认识通过多年的研究和文献循证,我们认为:“肾痿”病位在肾,因外感、内伤多种因素导致肾体、肾络受损,肾开阖失司,气不化水,阳不化浊,气血运行无力,血流瘀滞,水湿痰浊瘀毒不能下泄外达,聚于体内,蕴结脏腑,久之成毒,损伤脾、肾,耗伤机体而发病。虽然后期病变可涉及心肝肺脾肾五脏及胃肠膀胱等脏腑,但始终以脾肾气虚为关键,而且贯穿于整个病程。其临床表现既有脾肾等主要脏腑逐渐衰败的正虚的一面,同时,也常伴有湿、浊、瘀、毒邪实的一面。形成虚实夹杂、寒热互见的复杂病理过程。《丹溪治法心要·水肿》:“因脾虚不能行浊气,气聚则为水,水渍妄行”。《素问·水热穴论》:“肾者,胃之关也,关门不利,故聚水而从其类也,上下溢于皮肤,故为腑肿。腑肿者,聚水而生病也”。概言之,“肾痿”的基本病理是肾病迁延日久,脏腑功能虚损,肾气日衰,气化无权;脾虚失运,水谷不化。血液乏于滋生,瘀血内停,湿毒壅塞。清气不升,浊气不降,湿浊邪毒内蓄体内,不得外解,进一步可邪陷心包,肾虚风动,直至心肾诸脏俱败而告终。3.“肾痿”的治疗原则根据中医“久病多虚”、“久病入络”、“病久多瘀”的理论。 “肾痿”的病机系脾肾虚损为本,湿浊瘀毒为标。按照本病的病机特点,我们提出治疗原则应遵循扶正祛邪、标本兼治的法则。根据患者具体病情,或以扶正为主,或以祛邪为主。治疗过程中注意扶正不恋邪、祛邪不伤正。正确处理好扶正与祛邪的关系,掌握好扶正与祛邪的时机和偏重是治疗本病的关键故强调临证时把握脾肾衰败之根本。具体可采用健脾益肾、利水化湿、泄浊祛毒及活血散瘀之疗法,使邪毒能及时排出体外,以使废用的肾脏得以一定程度的恢复【3】。4. 治疗“肾痿”方药的特点根据“肾痿”的病机特点和治疗原则,立足于我们多年的现代医学临床和基础研究证据【4-9】,我们创组了“肾痿方”治疗“肾痿”。转载自 中国中西医结合肾脏病杂志 2012,第二期
1 传统医学对CKD辩证分型及治疗的原则参照1986 年第二届全国中医肾病专题学术讨论会( 南京会议) 通过的《慢性原发性肾小球疾病中医辨证分型试行方案》及1996 年第十二届全国中医肾病学术讨论会( 无锡会议) 专题讨论稿修订。CKD的辩证可分为:本证,脾肾气虚证、肺肾气虚证、脾肾阳虚证、肝肾阴虚证、气阴两虚证;标证,水湿证、湿热证、血瘀证、湿浊证。CRF辩证分为:脾肾气虚证、脾肾阳虚证、脾肾气阴两虚证、肝肾阴虚证、阴阳两虚证、湿浊证、湿热证、水气证、血瘀证、风动证。总的来说,传统医学对CKD/CRF病机的认识是:本虚标实、虚实夹杂。治疗原则应遵循扶正祛邪、标本兼治的法则。或以扶正为主,或以祛邪为主。治疗过程中注意扶正不恋邪、祛邪不伤正。正确处理好扶正与祛邪的关系,掌握好扶正与祛邪的时机和偏重是治疗本病的关键 。2 传统医学辨证治疗CKD/CRF的方药和中成药 根据以上辨证分型,CKD/CRF属气阴两虚证者,可予健脾益气与滋阴补肾合用,方如参芪地黄汤、大补元煎等。中成药可选择肾炎康复片等。脾肾气虚证,治以健脾固肾,可选水陆二仙丹、保元汤等。脾肾阳虚证,治以温肾利水,可选附子五苓散,真武汤合五苓散,济生肾气汤等。中成药可选择肾炎舒片、强肾片等。肝肾阴虚证,治以滋养肝肾,方选六味地黄汤,归芍地黄汤;如肝肾阴虚挟有湿热,可用知柏地黄汤;如肝肾阴虚,肝阳偏亢,可用杞菊地黄汤。阴阳两补用于肾阴、肾阳两虚,方如金匮肾气丸、济生肾气丸、地黄饮子等。近年来,邪实在CKD/ CRF中的作用目前愈加得以重视。邪实主要包括:湿热之邪、瘀血之邪、浊毒之邪等。正确的认识和驱除邪实,对延缓CKD的进展有着积极的作用。CKD有一个共同的特点,病程较长,迁延缠绵,有学者认为湿热之邪是其主要致病因素之一,且贯穿始终,为治疗难题。针对湿热之邪,在上述辨证用药的基础上可加用大黄,通腑而使邪有出路。也可选用草薜分清饮、三仁汤、杏仁滑石汤、黄芩滑石汤等方剂清热利湿。现代医学CKD的主要病理变化为程度不等的肾小球及肾小管的硬化,肾小球明显萎缩,间质呈纤维化。中医认为此属瘀血现象,瘀血是脏腑功能失调的病理产物。现代药理研究证明,活血化瘀药可以提高肾血流量,改善肾微循环和高凝状态,减少血小板凝聚,从而促进已损伤组织修复,提高临床治愈率,降低复发率。例如,丹参作为活血化瘀药之一,已被大量研究证实具有抑制凝血及血小板聚集、激活纤溶、促进纤微蛋白降解、减少血栓形成、调节免疫、改善微循环等作用。川芎具有较强的抗血小板凝集的作用,并能阻止免疫复合物的形成,对中性粒细胞释放溶解酶功能及趋化性均有明显抑制作用。川芎还可抑制红细胞聚集,降低血小板黏附和白细胞黏附,从而改善异常的血液流变性,降低血液的高凝状态,改善肾功能微循环,使受损的毛细血管得到修复。因此,在辨证用药的基础上,临证可随方加入丹参、川芎、三七等活血化瘀之品。也可选择活血化瘀方剂,如血府逐瘀汤,桂枝茯苓丸等。中成药三七胶囊可在辨证有瘀血情况下配合服用。浊毒之邪在慢性肾脏病终末期的作用一直受到重视。有学者认为此时疾病病理属性为本虚标实,以邪实为主,此时治疗应抓住病机特点,以祛邪为务,着重化浊排毒,包括化浊、排毒、行散、解毒。化浊即调理中焦,和胃降气,祛湿化浊。常用黄连温胆汤、小半夏加茯苓汤、平胃散等加减。可配以成药如肾复康胶囊使用,清热利尿,益肾化浊。排毒即开鬼门,以汗法宣泄腠理,开启汗孔,使内蕴秽浊毒邪由肌表而出。常用麻黄连翘赤小豆汤加减。行散即行气散结,常用行气通络活血剂,如血府逐瘀汤、大黄蟅虫丸等加减。《金匮要略》名方大黄蟅虫丸无论是单独使用还是联合应用,均有改善肾功能的作用。解毒法是中医学独具特色的治疗方法,浊邪蕴久化热酿毒,毒邪性烈暴戾,治当清热解毒。常用清热解毒剂,如黄连解毒汤等加减。成药黄葵胶囊也有清利湿热,解毒消肿的作用,可视情况选用。近年对慢性肾脏病3~5 期的治疗在辨证施治的基础上,多应用了解毒排毒的专方专药,促使代谢毒邪物质的排泄,提高了疗效。大黄是治疗慢性肾脏病方药中的主要解毒药物,近年对其药理进行了广泛研究,证明是通过多种机制延缓慢性肾脏病的病程。慢性肾脏病3~5 期时还可选择肾衰宁胶囊、尿毒清等具有健脾利湿、通腑降浊、活血化瘀等成药。CKD各期冬虫夏草制剂金水宝胶囊、百令胶囊等均可酌情使用。
我们刚刚结束专家会,特将此方献与肾病患者预防使用四川大学华西医院预防甲型H1N1流感的中药方剂华西ⅠA号(正常体质)黄芩15g 藿香10g 板蓝根15g 鱼腥草20g 甘草4g华西ⅠB号(较弱体质)黄芪20g 防风15g 黄芩15g 藿香10g 板蓝根15g 甘草4g华西ⅠC号(公共场所喷洒消毒)贯众30g 艾叶30g 薄荷15g(10分钟后下)加入1000ml水煎熬15分钟以上方仅适合四川特点人群预防。 四川大学华西医院中西医结合专家制定 2009年5月11日
一位慢性肾炎、尿毒症患者,已拟肾移植,与母亲华西医院配型成功。在原中成药治疗方案基础上,全面调整,西药治疗原发病,中药治疗尿毒症,3月多治疗,肌酐已降至270ummoI/L。 正确治疗方案,科学证据的中医经典治疗。
本病例多发双肾结石、积水,外科无法手术治疗,经5月多治疗,排出数粒结石,并减轻积水,溶解结石。
肾移植后,肾功不全,经一月中药治疗,肌酐明显从325.4多,降至250.4ummol/L。
患者: 樊医生你好!我今年30岁是这个普通家庭的顶梁柱,一直感觉身体很好!去年10月体检发现蛋白尿+,隐血1+,血压150/90.然后就到华西医院检查治疗,吃了近6个月的药(金水宝,复方肾炎片,安博维,双嘧达莫,阿魏酸哌嗪)一直这些药。24小时蛋白定量由910降低到了380.但隐血却一直在2+或3+左右。查过两次肝肾功和免疫都正常。今年五一节过后在家人和朋友的商量后到中医学院去看中医去了,到现在吃了三周中药,结果尿蛋白24小时定量又升到了940。面对高昂的医药费,和这样无休止的治疗我都想放弃了。周围的人都说这肾病治不好,将来一定是肾衰竭,尿毒症活着都是废人。面对家人每天的忧虑我真不知该怎么办? 想请您给我一点建议,如何进行系统的治疗?如若真没得治就算了,我不想让家人为我承受大的经济负担!华西医院肾脏科樊均明:建议来院具体诊治。病可以治疗,需要诊断清楚,建议肾活检。患者:樊医生:感谢你的回复!什么时候能挂上你的号?我把化验结果整理了传给你请你帮我看一下,谢谢!不管怎么样你能在百忙之中给我回复就很感激你了!想请问一下除了周六在华西能找到你看病外,还有其它时间能请你看病吗?华西医院肾脏科樊均明:本周六,18号可以来!门诊时间不定,需要通知和预约,可提前与我的助手联系患者:樊医生:请你看一下我的化验单,我已经传给你了。我周六请你看病,请问我需要先做哪些化验?我好提前去做。谢谢!患者:樊医生:周六(6月18号)终于见到你了,感谢你能给我加号,也感谢文医生。我在给他联系时态度很好!虽然我在看病时我感觉你看得很快,我总担心你连化验结果都没看清楚。当我听到你一而还再再而三的给一位来自泸州那边的患者交代叮嘱时,当患者的父亲老理解不到你的意思时你无比的着急甚至有些气愤的语气,我真的感受到了你是在为病人着想。病人挂不上号你们一加就几十个,真的太辛苦了。真心得感谢你和文医生,谢谢! 还想请问一下樊教授,我吃药(百灵胶囊,阿魏酸哌嗪,双嘧达莫,科索亚,雷公藤)后总感觉浑身发软,头有点昏,身体总觉得不自在,过一会儿就对了。这是药的副作用吗?正常吗?谢谢!华西医院肾脏科樊均明:你的病情问题不是很大。主要是治疗观察一段时间,我们掌握病情以后,可以初步判断预后,必要时需要肾活检。有问题与文医生联系华西医院肾脏科樊均明:感谢你的鼓励!我的工作非常忙,周一到五在泸州医学院作副院长工作,周五下午或晚上赶回成都,周六上午为长期需要我治疗帮助的病人看看,周日赶回泸州。需要看病的人太多。太累,难免!请大家原谅!!我的最大心愿,希望每一个需要我帮助的人获得帮助和收益,最大的收益是疾病得到科学、经济和有效的治疗。同时带好学生,传承医学和知识文化。
患者:病情描述(发病时间、主要症状、就诊医院等): 患者男,48岁,左肾结石1点多,左输尿管结石2.0,右肾结石和右输尿管0点几,伴有双肾积水,本月23号将输尿管结石打碎插管除积水,24号可以下床走动吃少许东西了,25号吃饭基本正常(平时两碗),其余无症状,能吃能喝能睡能走动,初步诊断为慢性肾衰竭 外科说病情严重,内科说小问题,怎么办,谢谢华西医院肾脏科樊均明:先外科治疗。同时内科处理,加药物保护肾脏功能。定期检查肾功。患者:谢谢樊老师,8月3日尿检一切正常,肌酐也从最初的670降到了140,现在情况是除肾积水的两根管未取,结石未除,彩超显示左肾有不明物块,尿中红细胞多了,就又做了个细菌培植,结果一切正常,(8月4日看报纸,偶然看到剧烈运动可能引发急性肾衰竭,可能就是前两天7月19日那两天跑过上坡的路)现在究竟怎么弄啊,患者情绪消极,有意躲避治疗,樊老师,给些意见吧,谢谢华西医院肾脏科樊均明:建议外科手术治疗!!患者:谢谢樊老师患者:樊老师好,又得劳烦你了,很感谢您的帮助现在肌肝恢复在130左右了,尿常规里隐血3+,白细胞3+,蛋白2+,血尿浑浊,电导率12 B超报告:右肾缩小,双肾小结石,双肾尿盐结晶,左肾积水 肾图报告:左肾排泄缓慢,右肾极阻体功能受损现在看来右肾已经坏了,要如何保住左肾呢,非常感谢樊老师华西医院肾脏科樊均明:应该外科治疗,处理结石。继续内科保护肾脏功能,右肾还有一定功能。患者:谢谢樊老师
患者:国庆前,儿子出现口腔溃疡,并无多大的感冒症状,然后出现精神不好,到医院做检查,B超显示肾正常,验血也是正常的,尿检时,尿中出现隐血,2+ 80,其他都正常。查了两次都是这样的结果,医生说可能是IGA肾病。 大约3年前得过一次急性肾炎,住院治疗,去年在奶粉事件后做过检查,肾有积水,医生说问题不大,多喝水,后来就没有检查过。 这是否一定是IGA肾病,有没有可能是其他原因引起的尿血,我该这样做?华西医院肾脏科樊均明:尿中出现隐血,2+ 80。不一定是血尿,一定要有尿红细胞才是血尿。血尿一定红细胞畸形才是肾脏病即肾炎导致血尿。必要时来院检查。患者:听了您的话,我感觉一下子轻松了许多,隔两天我再带孩子去查一下尿。非常感谢您,樊大夫,请问如何才能知道红细胞是否畸形呢?我是乐山夹江县的,我这儿的医院能检查红细胞是否畸形吗?谢谢了!华西医院肾脏科樊均明:检验科查尿红细胞形态!要有经验的医生查!如不能建议来华西查!患者:樊大夫,您好!我这两周带儿子在42医院和乐山市人民医院做了几次检查,但都不能进行红细胞形态的检查。医生说问题不大,要多休息,我现在把化验单传上,请您看看,希望得到您的帮助或建议。谢谢!患者:化验单不能传,我就把今天的检查项目填了传给您。谢谢华西医院肾脏科樊均明:按照当地医生吩咐,观察!必要时来华西查一下!患者:樊大夫,我近来隔周都带孩子去做一次尿常规检查,多次是2+,有一次感冒上到3+,快放假了,我想带孩子来华西查一查,能挂上您的号吗?如何才能挂上您的号?华西医院肾脏科樊均明:周六上午门诊,本次门诊30日。患者:樊教授您好,30日到华西没能挂上您的号,挂上的是马行一教授的号,在华西做了尿红细胞形态检查,结果是 红细胞 + /HP 异常红细胞百分率 100 % 皱缩红细胞 查见 小红细胞 查见 其余项目为无. 在尿沉渣定量分析中,红细胞是73/ul,白细胞是2/ul;在尿沉渣镜检中,红细胞为13/HP. 马教授说肾炎的可能性很大,介绍到华西妇幼医院去治疗. 在华西妇幼医院王增贵教授开出的药有:申嘉、潘生丁、宝肾康、肾炎安胶囊、黄芪颗粒。 请问樊教授,这样的药对现在病情的治疗效果会有多大,用药多久需要检查,谢谢。华西医院肾脏科樊均明:先按照治疗方案治疗一月后来复查!!
患者:三年前,体检发现尿潜血+2,还患有高血压,轻度贫血,潜血一直伴随,今年确诊为慢性肾炎,建议做肾活检。 肾B超、CT、造影、均未见异常。 哪里治疗的好? 化验、检查结果:慢性肾炎 最后一次就诊的医院:哈尔滨医大二院患者:附检查记录 尿常规华西医院肾脏科樊均明:不要乱投医!没有最好,只有认真、科学!建议继续原哈尔滨治疗!患者:谢谢樊大夫,您看我的化验单,是不是很严重,治疗需要多长时间/华西医院肾脏科樊均明:目前的小便基本正常,还有镜下血尿!病情要看病理检查!患者:谢谢樊大夫,那么您看我是否该做肾穿检查?因为没什么感觉,我还不太想做。华西医院肾脏科樊均明:你年龄青年,应该早做检查,以便治疗。患者:谢谢您的答复,我会积极治疗。